1.이름

2.주민등록번호

국가평생교육진흥원 보고에 필요(숫자 13자리만 입력)

3.주소

도로명 주소를 입력해 주세요,

4.전화번호

5.사진

반명함 크기(가로3cm 세로4cm)

6.현장실습 접수 분반

접수하고자 하는 세미나 과정을 선택해 주세요

7.실습 시간

해당 되는 시간 선택하세요

8.실습기관명 (기관 구한 경우 작성)

(지역 / 기관이름) (예. 오정동/OOO지역아동센터)

9-1.실습기관을 구하지 못한 경우

▼ 아래 체크해주세요

9-2.선호 기관정보 (기관 구하지 못한 경우 작성)

실습 희망하는 기관 유형을 선택해 주세요.

9-3.선호 실습기관 정보 입력 (기관 구하지 못한 경우 작성)

희망하는 실습 기관 지역을 '구'까지 입력해주세요(예.대덕구)

9-4.실습 가능 요일 (기관 구하지 못한 경우 작성)

9-5.실습 가능 시간 (기관 구하지 못한 경우 작성)

1일 가능 시간

10-1.첨부파일

해당 유형에 따라 파일을 첨부하여 주세요

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위 사항을 확인하였으며 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.